様式第１号（第３条関係）

長瀞町ウイルス性肝炎陽性者フォローアップ事業　参加同意書

肝炎ウイルスに感染した場合、自覚症状がないまま病気が進行し、慢性肝炎、肝硬変、肝がんへと重症化する可能性があります。
そのため、すぐに治療の必要がない場合でも、定期的に医療機関を受診し、ご自身の状態を確認することが必要です。
長瀞町では、肝炎ウイルス陽性者の方に対するフォローアップ事業を行っています。
フォローアップ事業とは、医療機関の受診状況や治療内容を年１回郵送や電話等で確認させていただき、随時必要な相談支援を行う事業です。肝炎治療には大変有効な事業ですので、ご参加くださいますよう、ご案内申し上げます。
なお、本事業で知り得た個人情報につきましては、本事業の中でのみ使用し、その他の目的に用いることはありません。

下記のいずれかにチェックをつけて、必要事項をご記入の上、ご提出ください。

記

私は、長瀞町ウイルス性肝炎陽性者フォローアップ事業に

□　同意し参加します。
□　参加しません。

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別　　男　・　女　
生年月日　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　
電話番号