様式第５号（第７条関係）

長瀞町妊婦健康診査助成金返還通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長瀞町長

　さきに助成した妊婦健康診査助成金については、下記のとおり返還してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　返還金
助成年月日	助成金額	返還金額	
年　　月　　日	円	円	

２　返還理由

３　納付期限
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　納付場所