様式第5号(第7条関係)

工事検査調書

年　　月　　日　　

検査員職氏名　　　　　　　　　　印　　

　　下記の工事について、工事請負契約書、設計図書及び仕様書等に基づき完成検査をした結果次のとおりです。

検査年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
検査意見	　	
記
区分	内容	
工事名	　	
工事場所	　	
請負者住所・氏名	　	請負代金額	金円	
工期	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	契約方法	1　一般競争入札
2　指名競争入札
3　随意契約	
完成年月日	平成　　年　　月　　日　			
備考	　	
　(注)　写しを支出命令書につづっておく
(A4判)