様式第3号(第8条関係)

重度身体障害者居宅改善整備費補助金事業実績報告書

年　　月　　日

　　　長瀞町長　　　　様

氏名　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け長保第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた　　　　年度重度身体障害者居宅改善整備費補助事業が完了したので、補助金等の交付手続に関する規則第13条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記

　1　補助金の交付決定額　　　　　金　　　　　　　　円
　2　補助事業に係る経費精算書　　別紙1のとおり
　3　補助事業の実施期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　4　補助事業の成果　　　　　別紙2のとおり
　5　補助事業に係る支払額を証明する書類(領収書の写し等)及び工事写真

別紙1
重度身体障害者居宅改善整備費補助金精算書
補助対象者氏名	　対象経費の支出済み額
A	基準額
(36万円)
B	補助基本額

C	　町交付決定額
D	　町補助支出済み額
E	　差引き過不足額
(D－E)H	
　	円	円	円	円	円	円	
　　注　C欄には、A欄とB欄とを比較して少ない方の額に3分の2を乗じた額を記入してください。なお、1,000円未満の端数が生じた場合は、その端数を切り捨ててください。

別紙2
重度身体障害者居宅改善整備費補助事業の成果
　補助対象者氏名	身体障害者手帳番号	等級	障害部位	　居宅改造部分	改造工事施工者	工事期間	
　	　	　	　	　	　	着工　平成　年　月　日
完了　平成　年　月　日	
　　※居宅改造部分の工事中及び工事完了後の写真を添付すること。