様式第4号
長瀞町障害児(者)生活サポート事業利用者票	
登録番号	　	
登録者	住所	長瀞町大字
　　　　　　　　　　　　　　　TEL　66―	
	氏名	男・女	
	保護者名	　	
登録年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
有効期限	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	
　　　　　　　年　　　月　　　日交付
長瀞町長　　　　　　　　印	
　※利用にあたって
　　利用者票は登録団体への利用申込時に提示してください。
　　住所等変更があった場合は役場に届出ください。
　　　　　　　(長瀞町役場　　　　　課　TEL　0494(66)3111)
　　　　　　　　　年間の利用時間は150時間が上限です。	

サービス提供の記録	
年月日	事業者名	時間数	累計	
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