様式第3号
長瀞町障害児(者)生活サポート事業利用登録申請書

年　　月　　日　　

　　長瀞町長　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
(本人との続柄)　　　　　　　　　　　

　長瀞町障害児(者)生活サポート事業実施要綱第4条第1項の規定に基づき利用対象者として登録されたく、次のとおり申請します。
登録番号	　	　	
本人氏名	　	
生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
本人住所	長瀞町大字
　　　　　　　　　　TEL	
保護者氏名	　	
保護者住所	　　　　　　　　　　TEL	
緊急時連絡先	勤務先名等
　　　　　　　　　　TEL	
本人の状況	日常生活の状況
(障害の状況、介護にあたっての留意点等)	日中の生活の場	　	
		　	
		既往症	　	
		掛かり付けの病院	　	
		服薬状況	　	
	手帳所持状況	身体障害者手帳：　有・無　(等級　　　　　　　　)
療育手帳：　有・無　(等級　　　　　　　　)
精神障害者保健福祉手帳：　有・無　(等級　　　　　　　　)	
		その他の利用理由