様式第1号
長瀞町障害児(者)生活サポート事業団体登録申請書
年　　月　　日
　　　長瀞町長　　　　様
所在地　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
　　長瀞町障害児(者)生活サポート事業実施要綱に基づき、登録団体になることを希望し、申請します。
登録団体の概要	名称(団体名)	　	
	発足年月日	年　　　月　　　日	
	代表者氏名	　	
	代表者住所	TEL	
	所在地	TEL	
	実施場所の形態	単独設置：
併設：	
	職員の配置状況	職員数：　　　　　人(常勤　　人・非常勤　　人)
職種：	
	サービスの内容	種類：
利用料：　　1時間　　　　　　　　　円	
	会員数	　　　　　　　　人(会員制の場合のみ記入)	
前年度状況	利用者数	　　　　　　　　人	
	利用時間数	　　　　　　　　時間	
	備考