様式第5号(規則第3条関係)

保証書

奨学生　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　私は、上記の者が長瀞町育英奨学資金貸与条例に基づき、長瀞町から貸与を受けた奨学金の返還債務については、本人と連帯して負担することを保証します。

連帯保証人	住所	　	
	氏名	印	生年月日	生	
	本人との関係	　	
	住所	　	
	氏名	印	生年月日	生	
	本人との関係