様式第3号(規則第2条関係)

身体検査書

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　1　検査項目
　　(1)　身長
　　(2)　体重
　　(3)　胸囲
　　(4)　視力
　　(5)　聴力
　　(6)　眼の疾病及び異常の有無
　　(7)　耳鼻咽頭疾患の有無
　　(8)　循環器系
　　(9)　呼吸器系
　　(10)　消化器系
　　(11)　皮膚疾患の有無
　　(12)　既往症及び現在疾病

　2　総合所見